13/07/2018

Qui veut maîtriser les coûts de la santé ?

 
Les primes d’assurance maladie ne cessent d’augmenter, grevant toujours davantage le pouvoir d’achat des ménages. Cette situation intolérable, tant pour les particuliers que pour les pouvoirs publics, appelle des mesures fortes. « Il faut agir ! » crient en cœur tous les acteurs, à savoir Confédération, cantons, assureurs, assurés, et fournisseurs de prestations. La déclinaison de ce mot d’ordre est pourtant plus nuancée, car le profiteur, c’est toujours l’autre ! Les coûts de la santé (plus exactement les coûts des soins) sont toujours excessifs pour autrui, mais rien n’est jamais trop cher pour soi-même. Quant aux fournisseurs de soins, entre ceux qui considèrent que le seul fait de parler de leur rémunération est indécent, voire ingrat, au vu de leur dévouement sans limites pour l’intérêt public, et ceux qui estiment qu’il faut regarder les abus du voisin avant de critiquer le leur, il y a autant à dire qu’à l’égard des assureurs, qui tentent inlassablement de nous expliquer, malgré les leçons du passé, que les primes ne sont que la résultante mathématiquement incontournable des coûts que nous générons.
 
S’il est si difficile d’agir dans ce secteur qui échappe à toutes les règles classiques de la concurrence, c’est précisément parce que la conjonction opportuniste d’intérêts à priori divergents a rendu jusqu’ici vaine toute velléité de réforme structurelle du systéme. Au point où les marionnettistes d’un chaos programmé, sinon souhaité, n’ont qu’à laisser faire la division toute naturelle que la goinfrerie ou l’inconscience des uns et des autres installe bien solidement à chaque balbutiement de solution proposée.
 
C’est pourtant l’accès pérenne pour chacun à des soins de qualité qui est en jeu. Personne n’est dupe, ou ne devrait l’être, si le discernement ne reprend pas le pouvoir, c’est le rationnement qui s’imposera...et ceux qui auront les moyens de se l’offrir, achèteront par des assurances complémentaires que l’on s’empressera de leur proposer, ce que l’on aura retiré à l’ensemble de la population.
 
Dernier exemple en date
 
Les 5 et 6 juillet dernier, la Commission de la santé du Conseil national avait à examiner le projet du Conseil fédéral (18.047) visant  à  clarifier et à renforcer les critères d’admission de nouveaux fournisseurs de prestations. En d’autres termes, alors qu’il est unanimement admis que l’offre génère la demande, et que plus il y a de médecins (notamment de spécialistes), plus les coûts de l’ambulatoire augmentent, il était question de sortir de la clause provisoire actuellement en vigueur, et maintes fois prolongée, qui n’autorise de s’opposer à une nouvelle installation que si le candidat n’a pas fait 3 ans de formation post grade en Suisse, pour passer à une réelle analyse des besoins par canton et par région. Il s’agissait du moyen le plus rapide et le plus efficace pour maîtriser les coûts de l’ambulatoire, sans laisser les assureurs choisir les médecins qu’ils acceptent de reconnaître à charge de la LAMal (fin de l’obligation de contracter).
 
Eh bien non!
 
Les intérêts partisans se sont une fois de plus exprimés, et une majorité de droite de la commission a décidé de prendre son temps et de prolonger au 30 juin 2021 la clause provisoire et insuffisante, actuellement en vigueur jusqu’au 30 juin 2019.
Motif avancé? Si les cantons veulent plus d’autonomie dans la détermination des besoins de leur population, ils doivent accepter un financement uniforme des prestations du secteur ambulatoire et stationnaire.
 
Explication
 
Actuellement les cantons prennent en charge 55% des coûts du stationnaire hospitalier (lorsque le patient y passe la nuit), les 45% restants étant à charge de la LAMal. Or, pour l’ambulatoire, qu’il soit hospitalier ou en cabinet de ville, seule la LAMal intervient. Ainsi, alors que la tendance est d’augmenter les opérations en ambulatoire, moins coûteuses, les cantons verraient, en théorie du moins, leurs charges diminuer. D’où la demande de les faire participer également aux coûts de l’ambulatoire.
A première vue logique, et, personnellement, je n’y vois pas d’objection majeure...à condition bien évidemment de pouvoir contrôler l’ambulatoire, ce qui n’est pas le cas actuellement, et à condition que cela ne fasse pas exploser la charge financière des cantons. Pour rappel, l’ambulatoire et son augmentation n’est pas sans effets, aujourd’hui déjà, sur les finances du canton, car la hausse des primes qui en résulte fait exploser le soutien de l’Etat, pour les subsides notamment, qui est actuellement de 350 millions à Genève, somme supérieure à la totalité de l’aide sociale!
 
Or, les premiers chiffres avancés, seraient de remplacer les 55% sur le seul stationnaire, par 25,5% sur la totalité du système de santé. Genève et Vaud, pour ne citer qu’eux, qui sont déjà de bons éleves, ayant encouragé autant que possible le passage à l’ambulatoire, verraient alors leurs charges cantonales augmenter de 100 millions annuels...au profit de cantons qui n’ont pas fait jusqu’ici les mêmes efforts.
Inadmissible évidemment. Genève verse déjà 400 millions au titre de la péréquation financière intercantonale et n’a pas à subventionner indirectement d’autres cantons pour 100 millions supplémentaires dans le secteur de la santé.
 
Tout cela pour dire que la mise en œuvre du financement uniforme va prendre du temps, et que le fait de le lier à une clause du besoin pour l’installation de nouveaux fournisseurs de prestations est au mieux irresponsable, au pire malhonnête, comme je l’ai déclaré récemment dans un quotidien genevois.
 
Mais ce que certains ont à l’esprit est encore plus pernicieux. Après le passage au financement uniforme, il est déjà question de passer à un système « moniste ». En d’autres termes, pourquoi faire deux factures, une à la LAMal et l’autre au canton? Il suffit que les cantons versent chaque année aux assureurs les milliards correspondants et ceux-ci se chargeront de tout...Vous voyez le tableau. Qui paye commande, et ce sera définitivement la fin de cette médecine libérale pour laquelle se bat la FMH avec une naïveté déconcertante, ainsi que de son corollaire qui est la liberté de choix du patient.
 
La morale de l’histoire
 
Que faut-il donc retenir de tout ceci? Tout simplement que nous tirons tous à la même corde et qu’au final il n’y aura que des perdants si l’excellent système de santé dont bénéficie la Suisse aujourd’hui, devient insupportable financièrement pour le budget des cantons et des ménages. Rien ne sera possible sans une traque impitoyable des faux incitatifs, des actes inutiles ou sans plus-value réelle pour la santé, et sans une recherche constante de la qualité, car rien n’est plus cher que la mauvaise qualité. Quant aux mesurettes visant la baisse de rémunération de certains actes ou la limitation du temps de consultation, au mieux, elles n’auront aucun effet concret sur la maîtrise des coûts, et au pire, elles auront un effet contraire, car le temps consacré à expliquer à un patient pourquoi tel examen n’est pas opportun, est plus économique et moins nuisible que d’ordonner cet examen.
Dans ce travail de responsabilisation collective, le rôle du patient est central, et il devra se réapproprier un pouvoir de contrôle et de décision, qu’il délègue trop souvent à des acteurs dont les intérêts propres ne sont pas toujours conformes aux siens.
 

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