14/12/2008

ASSURANCE-MALADIE : APRÈS LA DÉPRIME DES SUBPRIMES, LA PRIME AUX SURPRIMES

La reconnaissance que doit avoir le Groupe Mutuel envers les Juges du Tribunal fédéral de Lucerne n’a d’égale que l’incrédulité consternée des 7 millions d’assurés de notre pays, suite à l’arrêt rendu le 24 novembre 2008 (9C_312/2008).

Après 8 ans de procédure, qui avaient permis de consacrer, contre l’avis des autorités fédérales et des assureurs maladie, le droit, pour un assuré, de faire contrôler les primes de l’assurance maladie de base par un juge impartial et indépendant, et une décision retentissante du Tribunal cantonal genevois des assurances sociales du 21 février 2008, annulant l’augmentation des primes du modeste assuré soussigné pour l’année 2001, le Tribunal fédéral retire d’une main ce qu’il avait accordé de l’autre, en donnant gain de cause au Groupe Mutuel .

Zoom arrière : Fin 2000, l’assuré Poggia conteste sa prime 2001 qui lui est notifiée par Mutuel Assurances, en invoquant l’opacité des comptes des caisses maladie, dont les primes augmentent plus vite que les coûts de la santé. Pourtant, la loi n’accorde aucun pouvoir au juge dans ce domaine, car seul l’Office fédéral des assurances sociales (aujourd’hui l’Office fédéral de la santé publique), est habilité à donner son feu vert aux nouvelles primes proposées par les assureurs.

Le 7 août 2001 le Tribunal genevois commence par déclarer la contestation de prime irrecevable. Sur recours de l’assuré, qui invoque la Convention européenne des droits de l’hommes, garantissant le droit à un procès équitable, le Tribunal fédéral admet le principe d’un contrôle judiciaire par arrêt du 31 mai 2002, et renvoie la cause à l’autorité cantonale, sans dire cependant jusqu’où ce contrôle doit aller.

Le 11 mars 2003, nouvelle décision du Tribunal genevois, qui rejette à nouveau la contestation de l’assuré, considérant que la prime réclamée est bien celle admise par l’autorité administrative fédérale. Nouveau recours de l’assuré, et, le 1er février 2005, le Tribunal fédéral rend une décision mémorable, en reconnaissant au juge un réel pouvoir d’examen.

Les juges cantonaux ont cette fois un mandat clair, et ils se mettent au travail, en demandant des pièces comptables, et en interrogeant les organes de révision de Mutuel Assurances, non sans se heurter à une vive opposition de cette dernière, qui invoque son « secret des affaires ». Ce que veut en réalité cet assureur, membre du Groupe Mutuel, c’est le droit de « faire des affaires », alors qu’il intervient pourtant en qualité d’assureur social, chargé d’une tâche de droit public, définie par la loi, et non par un contrat.

Rapidement, les juges se rendent compte que le contrôle ne doit pas s’effectuer « au rez-de-chaussée », à savoir au niveau des assurances membres du Groupe Mutuel, mais bien au « 1er étage », là où se tiennent les marionnettistes qui dirigent cette association. En effet, seul le Groupe Mutuel assume les frais de fonctionnement de tous les assureurs du Groupe (salaires, charges, immobilier, etc..), et les répartit ensuite entre ses membres selon une formule mathématique alambiquée. Ainsi, les employés sont salariés du Groupe et travaillent indifféremment pour l’une ou l’autre assurance. Les immeubles sont acquis par le Groupe, sans emprunt bancaire, mais grâce à ses fonds propres et à des prêts accordés par les assurances qui en sont membres…lesquelles s’acquittent par ailleurs d’un loyer, et n’indiquent pas comment leur prêt est rémunéré. Les frais de publicité du Groupe et les commissions versées aux courtiers qui recherchent des assurés jeunes et en bonne santé, sont également mis à charge des assurances maladie de base.

Et, cerise sur le gâteau, pour avoir l’insigne privilège de faire partie de cette « amicale », les assurances membres du Groupe doivent verser une…cotisation annuelle de plusieurs millions de francs par année au « 1er étage », au moyen des  primes des assurés. Pardi ! Il faut bien faire tourner le conseil d’administration du Groupe.

Bien évidemment les fonctionnaires des Offices fédéraux chargés du contrôle des assureurs maladie, dont on rappellera que le Directeur a récemment été nommé Directeur général d’Assura, ne sont jamais « montés au 1er étage ». Sans doute par crainte de devoir y trouver quelque chose.

Après avoir entendu les organes de révision du Groupe Mutuel, le Tribunal cantonal ne pouvait que sanctionner une telle construction juridique et économique, dont la conséquence, sinon la finalité, était clairement de rendre obscur le cheminement et l’utilisation des primes des assurés. C’est ainsi que la hausse de prime pour 2001 était annulée.

La lecture de l’arrêt du Tribunal fédéral du 24 novembre 2008 qui « annule cette annulation » laisse songeur.

Quelques morceaux choisis :

« le législateur fédéral a expressément érigé une présomption d’adéquation du montant des primes. Dans le cadre d’une contestation judiciaire subséquente, l’assuré ne peut renverser cette présomption de fait qu’en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance prépondérante n’étant pas suffisante »

Comment un assuré pourrait-il apporter cette preuve si l’accès aux comptes des assureurs maladie lui est refusé ?

« la validité d’une prime ne saurait être remise en question que si l’irrégularité constatée présente un degré certain et laisse clairement apparaître que le droit applicable n’a pas été respecté »

A partir de combien de millions l’irrégularité présente-t-elle un degré certain ?

« l’OFSP, en sa qualité d’autorité de surveillance, n’intervient qu’en cas d’inadéquation manifeste des frais administratifs. (…) Il n’appartient en revanche pas à l’OFSP de s’immiscer dans des questions qui relèvent de la conduite stratégique de l’entreprise »

Nul doute que de faire des bénéfices fait partie de la stratégie d’entreprise du Groupe Mutuel. Il serait utile de ne pas oublier que les personnes domiciliées en Suisse sont obligées de s’assurer et de payer des primes d’assurance maladie, et que l’on ne peut pas faire ce que l’on veut avec leur argent !

« Lorsqu’elle est amenée à examiner le bien-fondé de coûts administratifs, l’autorité judiciaire ne doit intervenir qu’en cas d’abus manifeste. En revanche, il n’appartient pas au juge de procéder à une analyse détaillée de la structure des coûts administratifs de l’assureur en cause et de s’immiscer ainsi dans l’organisation et la stratégie de l’entreprise »

En d’autres termes, le Tribunal fédéral s’auto-censure en s’interdisant le contrôle, dont il avait pourtant admis le principe dans son arrêt du 1er février 2005.

Et « last but not least »

« Malgré les propos ambigus tenus par les organes de révision interrogés, il n’existe pas d’éléments probants suffisants(…) De même, le faisceau d’indices sur lequel la juridiction cantonale s’est fondée pour retenir que le bénéfice – non redistribué – réalisé par le Groupe Mutuel s’expliquait en partie par les contributions trop importantes versées par ses membres ne permet pas encore de tenir pour établi une violation des dispositions légales applicables, dès lors que rien n’indique que les sommes mises en réserve par le Groupe Mutuel seraient par la suite détournées de l’assurance obligatoire des soins »

Tout simplement merveilleux ! Le fait que le Groupe Mutuel fasse sortir des sommes colossales du contrôle de l’Etat ne veut pas encore dire qu’il n’a pas l’intention de les rendre ! Cette seule phrase révèle la confiance aveugle (la Justice ne l’est-elle pas ?) que nos juges peuvent avoir en nos assureurs, qui sont considérés comme de véritables institutions, bénéficiant d’une présomption absolue de bonne foi. Il en était jadis de même de notre compagnie aérienne nationale et de nos banques…

Et maintenant ?

D’autres procédures sont en cours, au Tribunal fédéral, comme devant le Tribunal cantonal des assurances sociales. L’argumentation des recours devra être affinée au vu de cette jurisprudence, mais il est hors de question de baisser les bras. La charge des primes d’assurance maladie est insupportable pour un très grand nombre de familles en Suisse, et les hausses constantes ne sont que partiellement justifiées par l’augmentation des coûts de la santé. Sans parler des réserves qui, à elles seules, justifient la contestation des primes 2009 dans certains cantons, notamment Genève et Vaud.

Une chose est sûre, le Tribunal fédéral ne peut exiger des assurés la preuve du caractère inadmissible des primes, sans leur permettre un accès complet aux comptes de leurs assureurs, lesquels continuent à invoquer le secret des affaires pour s’y opposer. A défaut, il ne saurait y avoir de procès équitable au sens de la Convention européenne des droits de l’homme et la Cour de Strasbourg pourrait bien être saisie !

22:36 Publié dans Assurances sociales et privées | Lien permanent | Commentaires (13) | | |  Facebook